Załącznik nr 1 
do zaproszenia
z dnia……….......
__________________________________
( pieczęć Wykonawcy/ Wykonawców)

Oświadczenie

Oświadczam, że Wykonawca nie jest powiązany z Zamawiającym osobowo 
lub kapitałowo w szczególności poprzez:
a)	uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 
b)	posiadanie co najmniej 10 % udziałów lub akcji,
c)	pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d)	pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

Miejscowość ......................, data .............................. 		       .........................................................................
(podpisy osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających pełnomocnictwo)